事例6 介護保険金のお支払い(1)(所定の要介護状態)

介護保険金は、責任開始期以後の原因によって、約款に定める要介護状態に該当され、その状態が一定期間継続した場合がお支払いの要件となります。
所定の要介護状態とは以下のいずれかの状態をいいます。

認知症による要介護状態が90日以上継続

医師の資格を持つ者により、「器質性認知症」と診断確定され、意識障がいのない状態において見当識障がいがあり、かつ、他人の介護を要する状態をいいます。

見当識障がいとは次のいずれかに該当する場合をいいます。
  • 時間の見当識障がい:季節や朝・昼・夜の認識ができない
  • 場所の見当識障がい:自分の家や今いる場所の認識ができない
  • 人物の見当識障がい:日頃接している人の認識ができない

寝たきりによる要介護状態が180日以上継続

常時寝たきり状態で、次の(1)(2)両方に該当して他人の介護を要する状態をいいます。

  • (1)ベッド周辺の歩行ができない
  • (2)次の2項目以上に該当
    • 衣服の着脱が自分ではできない
    • 入浴が自分ではできない
    • 食物の摂取が自分ではできない
    • 排泄後の拭取り始末が自分ではできない

お支払いする場合

「脳卒中」を発症。その後意識は回復したが、「器質性認知症」と診断され、見当識障がい(時間、場所、人物の認識ができない)が残存し、90日以上継続したとき


「脳卒中」を発症。その後リハビリを継続するも、ベッド周辺の歩行に加え、衣服の着脱や入浴が介助がなければ全く自分でできない状態が180日以上継続したとき

お支払いできない場合

「脳卒中」を発症。その後、「器質性認知症」と診断されたが、季節や朝・昼・晩、自宅や病院、家族などについては何とか認識可能で、見当識障害の診断がされていないとき


「脳卒中」を発症。左半身麻痺となり、衣服の着脱や入浴、食物の摂取に介助が必要となったが、リハビリにより3ヵ月後、ベッド周辺の歩行が、補助器具、および装具を使用すれば、自分でできるようになったとき

ご注意

  • 支払対象となる所定の要介護状態は、公的介護保険制度による要介護認定とは基準が異なります。
  • 所定の要介護状態に該当した場合に、以後の保険料のお払込みが不要となる保険種類もあります。

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こちらの冊子では、個人保険に関してご説明しております。団体保険につきましては、以下をご覧ください。

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