事例8 入院給付金のお支払い(共通)

治療を直接の目的とする入院

入院給付金は、責任開始期以後の原因によって、病気やケガの治療を直接の目的として約款所定の入院日数を満たす入院をしたときにお支払いします。健康診断や人間ドック検査などを目的として入院したときや、美容上の処置、正常分娩、疾病を直接の原因としない不妊手術などのための入院は、支払対象となりません。

お支払いする場合

「血便」が出たため病院で受診したところ、医師より「原因を調べるため検査が必要です」と言われ、検査目的で入院をしたとき

「血便」という身体の異常をきっかけとした医師の指示による検査入院であるため、病気に対する治療の一環として、疾病入院給付金をお支払いします。

お支払いできない場合

定期的な健康診断目的で人間ドックを受けるためだけに入院をしたとき

病気やケガの治療を目的としない人間ドック検査目的の入院のため、疾病入院給付金はお支払いできません。

ご注意

正常分娩(自費診療)の入院は、疾病の治療のための入院ではないため入院給付金の支払対象となりません。異常分娩(健康保険など公的医療保険適用)か正常分娩(自費診療)の入院かは医療機関の判断により決まります。ご提出いただいた書類で健康保険などが適用された入院かどうか判断ができない場合は、病院への照会や領収証などを提出していただき内容を確認する場合があります。

「1回の入院」における支払日数限度

入院給付金をお支払いする契約(特約)には、「1回の入院」についてお支払いできる日数限度を約款に定めており、その日数を超えた部分の入院に対しては、入院給付金をお支払いできません。
「1回の入院」について入院給付金をお支払いできる日数限度は、保険種類やご加入の時期、またご請求内容により異なります。(60日限度、120日限度、180日限度、730日限度などがあります。)

1回の入院における支払限度が120日のタイプにご加入の場合

お支払いする場合

「潰瘍性大腸炎」により、90日間入院されたとき

疾病入院給付金を90日分すべてお支払いします。

一部お支払いできない場合

「潰瘍性大腸炎」により130日間入院されたとき

入院給付金を「1回の入院」における支払日数限度(120日分)まではお支払いしますが、120日を超えた部分(10日分)は、疾病入院給付金はお支払いできません。

ご注意

  • 「1回の入院」についての支払日数限度のほかに、保険期間内における通算の支払日数限度も、約款に定めています。(700日を通算限度とするタイプ、1095日を通算限度とするタイプなどがあります。)
  • ご加入の時期によっては、がんの治療を直接の目的とする入院に対して、がん入院給付金を日数無制限にお支払いするタイプの「がん特約」もあります。
  • 平成28年4月2日以降ご加入の医療保険[医療保険(16)・終身医療保険(16)]および生活習慣病特約(16)は、生活習慣病の治療を直接の目的とする入院に対して、疾病入院給付金・生活習慣病入院給付金を日数無制限にお支払します。
  • 平成28年4月2日以降ご加入の女性疾病特約(16)は、がんの治療を直接の目的とする入院に対して、女性疾病入院給付金を日数無制限にお支払いします。

複数回の入院

同一の病気または医学上重要な関係がある病気を直接の原因として、入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上された場合は、「1回の入院」とみなし入院日数を通算します。(病名が異なる場合でも医学上重要な関係があると判断した場合には、「1回の入院」とみなす場合があります。)
ただし、疾病入院給付金が支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日経過後に開始した入院については、新たな入院とみなします。

災害入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上し、かつそれぞれの入院の直接の原因となった不慮の事故が同一であるときは、「1回の入院」とみなし、入院日数を通算します。ただし、その事故の日からその日を含めて180日以内に開始した入院に限ります。

1回の入院における支払限度が120日のタイプにご加入の場合

お支払いする場合

「認知症」により120日間入院し、その退院日の翌日から数えて180日経過後に、同じ病気で90日間入院されたとき

入院①は、疾病入院給付金を120日分、入院②も新たな入院として疾病入院給付金を90日分すべてお支払いします。


「妊娠悪阻」により100日間入院し、その退院日の翌日から数えて180日以内に、「切迫早産」で30日間入院されたとき

医学上重要な関係がある病気のため、「1回の入院」とみなします。入院①は疾病入院給付金を100日分お支払いしますが、入院②は「1回の入院」における支払日数限度(120日分)の残り20日分をお支払いします。

お支払いできない場合

「認知症」により120日間入院し、その退院日の翌日から数えて180日以内に、同じ病気で90日間入院されたとき

入院①は疾病入院給付金を120日分お支払いしますが、入院②は入院①とあわせて「1回の入院」とみなすため、すでに「1回の入院」における支払日数限度(120日分)までお支払いしていることとなり、疾病入院給付金はお支払いできません。

継続入院について

入院給付金をお支払いする契約(特約)では、入院給付金の支払要件となる入院日数を約款で定めています。被保険者が入院された日数が、この入院日数の要件を満たさない場合、入院給付金はお支払いできません。
支払要件となる入院日数は、保険種類やご加入の時期、またはご請求内容により異なります。
1日以上、継続して2日以上、継続して5日以上、継続して8日以上、継続して20日以上など
同一の傷病で転入院または再入院し、前回退院から次の入院までの期間が30日以内の場合などには、継続した1回の入院とみなし、それぞれの入院日数が支払要件となる入院日数に満たない場合でも、入院給付金をお支払いできる場合があります。(1回の入院における支払限度とは異なります。)

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こちらの冊子では、個人保険に関してご説明しております。団体保険につきましては、以下をご覧ください。

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