事例13 手術給付金(1)(公的医療保険制度の対象となる手術)

平成21年4月1日以降にご加入の医療保険
[医療保険(09)、終身医療保険(09)、医療保険(16)、終身医療保険(16)]

手術給付金 支払事由 公的医療保険制度の手術料の算定対象として列挙されている手術または先進医療に該当する手術を受けたとき
支払額
  • 入院中に受けた手術のとき
    入院給付金日額×20
  • 入院中以外(外来)で受けた手術のとき
    入院給付金日額×5
放射線治療給付金 支払事由 公的医療保険制度の放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為または先進医療に該当する放射線照射・温熱療法をうけたとき
支払額 入院給付金日額×10

ご注意

  • 美容整形上の手術、病気を直接の原因としない不妊手術、診断・検査(生検、腹腔鏡検査など)のための手術などは「病気やケガの治療を直接の目的とする手術」に該当しないため、公的医療保険制度の手術料の算定対象として列挙されている手術であっても、手術給付金の支払対象となりません。
  • 放射線治療給付金は、60日の間に1回の支払いを限度とします。

公的医療保険制度、先進医療の対象であっても支払対象外の下記の手術があります。

1)公的医療保険制度に該当するが、支払対象外の手術

  • ア)創傷処理
  • イ)皮膚切開術
  • ウ)デブリードマン
  • エ)骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術
  • オ)抜歯手術
  • カ)鼻腔粘膜焼灼術(下甲介粘膜焼灼術を含みます。)

2)先進医療に該当するが、支払対象外の手術

  • ア)歯、義歯または歯肉の処置に伴う手術
  • イ)1)のア)からカ)までに該当するもの

「診断および検査を主目的とした診療行為」および「輸血、注射、点滴、全身的薬剤投与、局所的薬剤投与、放射線照射および温熱療法による診療行為」は、手術給付金の支払対象から除きます。
なお、「先進医療」とは、手術を受けられた時点において厚生労働大臣が定める先進医療(先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。)をいいます。「先進医療」については詳しくは先進医療給付金のお支払いをご参照ください。

手術給付金について

お支払いする場合

「急性中耳炎」により、排膿のため耳の鼓膜を切開する手術(鼓膜切開術)を、日帰り外来にて受けられたとき

公的医療保険が適用される手術のため、手術給付金をお支払いします。外来の場合の給付倍率は日額の5倍となります。


交通事故で足を骨折し、入院中に「骨折観血的手術」を受けられたとき

公的医療保険が適用される手術のため、手術給付金をお支払いします。入院中の場合の給付倍率は日額の20倍となります。

  • 「骨折非観血的手術」の場合は支払対象外の手術1-エとなるため、手術給付金はお支払いできません。
お支払いできない場合

近視を矯正するため、レーザーによる角膜屈折矯正手術(レーシック手術)を受けられたとき

公的医療保険が適用されない手術のため、手術給付金はお支払いできません。


転倒して腕にケガを負い、傷口を5針縫ったとき

傷口の洗浄や縫合は「創傷処理」(支払対象外の手術1-ア)となるため、手術給付金はお支払いできません。


顎に埋まっている親知らず(埋伏智歯)を抜くために、顎骨を削って歯を抜かれたとき

「抜歯手術」(支払対象外の手術1-オ)となるため、手術給付金はお支払いできません。

放射線治療給付金について

お支払いする場合

「白血病」の治療により4月1日に放射線照射による治療を受けた。

お支払いできない場合

「白血病」の治療により4月1日に放射線照射による治療を受け放射線治療給付金の支払いを受けた後5月1日に再度放射線照射を行った。

4月1日に放射線治療給付金の支払いを受けたので、60日に1回のお支払制限があるため、5月1日の放射線照射は放射線治療給付金をお支払いできません。

冊子ダウンロード

こちらの冊子では、個人保険に関してご説明しております。団体保険につきましては、以下をご覧ください。

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