医療保険の使い方｜訪問看護・人間ドックなど気になるケースについても解説

医療保険に加入していれば、入院してから退院までにかかる手術費用や個室代のほかにも、通院費まで給付金でカバーできる商品もあるため安心して治療に専念できます。
しかし、多くの人は医療保険を使う具体的なシチュエーションを思い浮かべにくいのではないでしょうか。
保険会社の医療保険は、病気やケガの治療の入院・通院のほかにも、訪問看護や人間ドックなど意外なものでも利用が可能な商品もあります。
そこで、この記事では医療保険の基本的な使い方や、医療保険の基本的な手続きの流れについてわかりやすく解説します。

多くの保険会社が取り扱っている医療保険は、公的医療保険でカバーできない部分の給付を補完するために加入する保険の一つです。
具体的には、病気・ケガなどにより発生した、医療費の負担を軽減するために利用されます。
医療保険を使う主な状況として、次のようなケースが挙げられます。

病気やケガによって入院すると、治療費以外にも食事代や差額ベッド代などが発生します。これらの費用は公的保障では保障されないため、民間の医療保険はその費用の負担軽減にも役立ちます。
医療保険は、大きく分けると2つの種類があり、入院中の1日あたりの金額が支払われる「入院日額タイプ」と、入院1回あたりの金額が支払われる「一時金タイプ」があります。
以前は入院日数が長かったため入院1日ごとに支払われる「入院日額タイプ」が主流でしたが、最近では入院日数の短期化傾向から、一時金タイプの保険が主流になりつつあります。
実際、入院日数が短期化することで「入院日額タイプ」では給付金額が減少するため、入院の初期費用が不足することが懸念されます。そのため最初にある程度まとまった金額が受け取れる「一時金タイプ」に加入する人が増えています。

病気やケガで手術を受ける場合、支払要件の範囲内であれば、手術を受ける際に所定の給付金が支払われます。
給付金が支払われる要件としては、手術1回あたりいくらと決まっているもの、入院日額の○倍という形で給付金が支払われるものなど、保険会社・医療保険の種類によって様々なタイプがあります。

所定の病気で薬剤治療を受ける場合、入院していなくてもお金が受け取れる保険もあります。
具体的には、抗がん剤治療や糖尿病治療などのケースです。
薬剤治療を受けるたびに、1回分ずつお金を受け取ることができるイメージですが、手厚いプランほど通算回数が増えて無制限で給付を受け取れる保険もあります。

がん治療などで先進医療を受ける場合、その治療費用は公的医療保険の対象外となり高額な費用が発生します。
先進医療は厚生労働大臣が定める高度な医療技術のことで、高い治療効果が期待されますが、一回の治療に対して200万円～300万円といった高額な治療費がかかる場合があります。
しかし、先進医療給付金が支給されるタイプの医療保険に加入していれば、所定の要件を満たした場合に、自己負担した先進医療にかかるお金と同額が支払われます。先進医療の治療では、基本的には病院に費用を支払後に先進医療給付金が支給されるため、一時的に立て替える必要があります。
しかし、保険商品の中には、病院に直接治療費を支払うタイプもあり、高額な治療費を立て替えることなく治療に専念できる商品もあります。

所定の条件を満たして通院する場合、生活習慣病や女性疾病など所定の病気と診断され給付要件を満たした場合などに、給付金が支払われる医療保険もあります。
また、一定期間給付金を受け取る事由が発生しなかった場合に、祝金として給付を受け取れる保険も存在します。

保険会社の医療保険を使えるシチュエーションは様々です。
医療保険には、先述で紹介したもの以外にも、意外なケースで使えることがあります。
※ 保険商品によって、支払い対象となる要件とならない要件があります。詳細は保険会社に問い合わせください。

基本的に、民間の医療保険では訪問看護費用は保障されず、通院給付金も対象外となるケースが多く見られます。
しかし、在宅医療給付金など、公的医療保険制度の在宅患者診療・指導料が算定される在宅医療を受ければ給付金を受け取れる商品もあります。
また、退院後療養給付が付帯されている医療保険に加入している場合、退院したら給付金が受け取れるため、その後の訪問看護にもそなえられるというメリットもあります。

人間ドックは、健康状態を検査するために行うものなので、原則は自己負担となり医療保険の支払い要件には該当しません。
ところが、一部の医療保険に加入している場合、人間ドックを特別料金で受診できる保険会社もあります。
なかには保険会社独自のポイントがつくなど付帯サービスがつく保険会社もあるので、契約時に確認しておくと良いでしょう。

医療保険の中には、女性がかかりやすい病気をカバーする「女性向け医療保険」があります。
女性向け医療保険は、名前のとおり女性がかかりやすい病気に加えて、性別を問わない病気・ケガに対する保障にもそなえているのが特徴です。
フコク生命の「ワイド・プロテクト」の女性疾病入院特約は、出産・妊娠にかかわる入院から貧血まで幅広く女性の悩みに応えるとともに、がんによる入院にも備えられます。また一時金タイプのため、入院の初期費用に対しても安心です。
こちらは本体の医療保険と合わせて支払われるため、医療保険にプラスして特に女性疾病に備えたいという人は、フコク生命の「ワイド・プロテクト」の女性疾病入院特約をご検討ください。

民間の医療保険に加入する際は、原則として健康状態の告知が必要です。
とくに、持病のある人・大病を患ったことがある人は、民間の一般的な医療保険に加入できないことがあります。
そういった健康状態に不安がある人向けに、健康に関する告知項目が緩和された「引受基準緩和型保険」や、健康に関する告知の必要がない「無選択型保険」もあります。

実際に、医療保険が必要になったときの請求手続きについて、基本的な流れを解説します。

入院給付金・手術給付金などは、基本的に「退院してから」請求しますが、入院・手術の予定が決まったら、できるだけ早く保険会社に連絡することで、必要な書類の準備や情報などを集めやすくなります。
連絡を入れる際は、以下のような情報を整理しておくとスムーズに手続きを進めることができます。

生命保険会社に連絡を入れると請求に必要な書類案内が届くので、必要書類（診療明細書や診断書など）を用意したら生命保険会社へ提出しましょう。
診療明細書があれば請求できることが多いのですが、診療明細だけでは請求できない場合もあるため、その場合は診断書を取得しましょう。
診断書の作成には費用がかかることが一般的で、複数社の保険に加入している場合はその会社分の枚数を作成してもらう必要があります。ただし、保険会社によっては、保険会社の診断書のコピーを流用できることもあるほか、入院日数・支払われる入院給付金の合計額などに応じて、診断書の添付を不要とする場合や、診断書の代金を負担する生命保険会社もあります。

生命保険会社に書類が届くと審査が始まって支払対象となるかどうか判断し、支払対象と判断されたら、給付金を受け取ることができます。
基本的には、医師の診断書をもとに審査されるので時間がかかるケースは少なく、通常は数日～1週間程度で支払われるケースが多いです。
ただし、診断書の内容次第では、給付まで1ヵ月を超えることもあるため注意が必要です。

医療保険の給付金は、請求権に時効があり一般的には3年と定められています。
そのため、給付金を請求できることに気付いていなかったり、請求を忘れていたりしても3年以内に手続きを進めれば給付金を受け取れるので安心です。
ただし、請求を先延ばしにして3年が経過してしまうと、給付金は受け取れなくなるおそれがあるので、入院・手術となったタイミングで連絡することを忘れないようにしましょう。

医療保険の給付金は、所定の手続きを正しく踏み、審査を通過すれば、問題なく給付されます。
しかし、受け取れるはずの給付金を申請しなかったり、医療保険の支払対象外であり、治療費が自己負担となったりするリスクがあるため、以下の点には注意しましょう。

保険や医療の知識が乏しい場合は、医療保険の給付金につき請求が可能かどうか自己判断しないことをおすすめします。
保険契約時にもらう約款などは内容が難しく、素人ではよく分からないケースは珍しくないからです。
そのため、病気・ケガで治療を受けた際は、担当者・保険会社に連絡を入れて保険が適用されるかどうか必ず確認することが大切です。
特に、検査と同時に手術を受けたケースでは、自分が手術を受けたという自覚が薄いのでせっかくもらえるはずの給付金に気付かないまま時効を迎えることも少なくありません。
少しでも迷ったら保険会社に相談し、保険金が受け取れるかを確認しましょう。

多くの医療保険には、再入院につき「60日ルール」があります。
60日ルールとは、同じ病気・同じ不慮の事故を原因に再入院した場合、前回の入院と合わせて1入院（継続した1回の入院）とカウントされます。
医療保険の入院給付金は、1入院当たりの支払限度日数が定められているので、限度日数を超えた入院については給付金を受け取ることはできません。
例えば、最初の入院で1入院あたりの支払限度日数を超えてから退院し、同じ病気で60日以内に再入院すると、再入院時の医療費が自己負担となるので注意が必要です。
逆に、「退院日の翌日から60日が経過して再入院した場合」や、「別の病気で60日以内に入院した場合」は別入院と判断され、60日ルールが適用されずに給付金を受け取ることが可能です。
※ただし、最近では同一の原因であるかを問わず、60日以内に再入院した場合、同一の入院とみなす会社が多くなっています。

医療保険では、契約時に指定請求代理人を立てておくことでスムーズに給付金を請求できます。
「指定代理請求制度」とは、保険に加入している人が、意識不明状態などにおちいって保険金・給付金請求ができない場合に、あらかじめ設定した代理人（指定請求代理人）が代わりに請求を行える制度のことをいいます。
指定代理請求人は、原則として近親者のみを指名でき、仮に医療保険の加入時に特約を付けていなかった場合は、途中からつけることも可能です。
無料の特約で特定請求代理人本人の同意は不要であるが、あらかじめ支払事由や代理請求が可能なことを説明しておくとスムーズです。

これまで各種給付金を請求したことがない人にとって、医療保険の使い方はよく分からないことも多いです。
誰でも、「入院や手術などの万一」のことは起こらないに越したことはありません。
万一の事態が発生した際には、給付金が請求可能かどうか保険会社に相談することを忘れないようにしましょう。